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政府指导+市场化运行,各地推出普惠型商业医疗保险,作为基本医保的补充——
参保门槛低  保障范围广
保费低、覆盖人群多,将重大疾病治疗所需药品、技术手段纳入保障

核心阅读

近年来,各地以政府指导+市场化运行的方式,推出普惠型商业医疗保险,作为基本医保的一种补充手段。这种医疗保险参保门槛低、覆盖人群多,能有效满足居民多层次、多样化的健康保障需求。

党的二十大报告提出,促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度,落实异地就医结算,建立长期护理保险制度,积极发展商业医疗保险。

近年来,城市定制型商业医疗保险(又称惠民保)持续受到消费者青睐。截至去年底,参保总人数超1亿。惠民保广受欢迎原因何在,结合百姓诉求作出了哪些优化升级?如何稳健运行,持续惠及消费者?记者进行了采访。

保费只要100多元,新市民等群体均可参保

56岁的北京市民董女士今年罹患脑部疾病(因病进行了开颅手术),医疗费自费部分30余万元。令她欣慰的是,去年她投保的北京普惠健康保为其报销了约一半自费费用。“不仅如此,该产品投保不限健康状况,我今年还能继续投保。”她说。

“北京普惠健康保将带病人群纳入保险覆盖范围,弥补了基本医疗保险与传统商业健康险间的空白,更好满足百姓多层次、多样化的医疗保障需求,增强抗大病风险能力。” 北京市医保局党组书记、局长马继业说。

自惠民保兴起之初,低门槛便是其普惠性的突出表现以及受欢迎的重要原因。高龄老人、基础疾病患者等以往投保难的人群也有机会为自己增添医疗保障,投保人既往症也可按相关条款获得一定赔付。同时,保费低,只要100多元,可以有效减轻居民的参保负担。近年来,进一步提升惠民保普惠性也有不少新实践。

——扩面新市民,补上民生保障短板。

今年初,银保监会等部门提出开发普惠型商业保险产品,满足新市民多层次、多样化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。

到广西工作的外卖小哥高朋不久前为自己添了一份医疗保障。他说:“当地的惠邕保不限制投保人职业和户籍,保费最低仅88元,为我们新市民带来真实惠。”据了解,今年上半年,惠邕保新市民承保人数已突破50万人。

浙江保险机构积极将商业补充医疗保险可参保人群拓展到新市民群体,取得良好效果。浙江银保监局局长包祖明介绍,当地保险机构将商业补充医疗保险可参保人群拓展到新市民群体,比如杭州的西湖益联保新市民投保占比超过20%。此外,当地保险机构对新市民较集中的行业提供质优价廉的专属保险保障,筑牢新市民保障网。

——增加特药责任,保障范围更全面。

一些重大疾病治疗需要的特药、技术手段往往费用不菲,给患者带来较大负担。对此,各地的惠民保产品着力扩展特药责任。青岛银保监局推动“琴岛e保”将医保范围外正面清单药品由683种提高至2000种;上海沪惠保将新增嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(CAR—T)等新型精准靶向疗法以及多种特效药纳入保障范围,助力高端医疗技术、药品惠及更多患者。

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“这有利于增强多层次医疗保障体系的总体保障水平,更全面地为消费者提供保障。”复旦大学公共卫生学院教授陈文说。

——增健康服务,未出险人群也可受益。

业内人士表示,惠民保的保障功能并不局限于事后理赔,还不断向健康咨询服务、重大疾病早筛等项目扩展,帮助参保人群更加了解自身健康状况和风险,做好疾病预防,让健康人群同样享受到保险服务,扩大服务覆盖面,提升产品体验感。

金融、医保部门出台监管政策,经营主体由政府招标遴选

专家介绍,惠民保主要是由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、消费者自愿参保的普惠型医疗保险产品。它可看作是衔接基本医疗保险的一种补充,也是多层次医疗保障体系的其中一环。“自2015年首个项目推出以来,经过多年发展,惠民保在金融、医保等有关部门引导下,逐步转入规范发展阶段。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说。

目前已经推出的惠民保产品中,多数由政府主导或指导。对此,朱铭来表示,通常情况下,当地医保局、银保监局、金融监管局等部门会出台相关政策,为保险公司提供医保数据、产品开发和宣传推广等方面的指导和监督。此外,在政府主导的情况下,惠民保项目经营主体一般由政府组织招标遴选,其对产品设计和运营管理等方面的把控力度也相对更大。

业内人士介绍,部分产品还设置了待遇动态调整机制,如赔付率未达到预期要求,将通过提高报销比例、降低免赔额等方式优化参保人待遇水平。

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文说,惠民保运作模式中,商业性与政府支持实现了良好结合,有利于更好实现普惠性和保本微利经营。

此外,据了解,不少地方的惠民保由多家商业保险公司组成共保体进行运营,同时有第三方管理公司参与其中,在提升项目整体运营稳定性的同时,能够更好发挥各经营主体的专业优势。

强化依法合规经营,多方合力推动高质量发展

专家表示,相比传统健康保险,惠民保还是一个新鲜事物,要持续健康运行、惠及更多百姓,需进一步强化监管、防范风险。同时,各方也要为产品设计和运营创造更好的条件,促进其高质量发展。

一方面,需强化依法合规,使其规范展业。银保监会表示,要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则,科学合理制定保障方案,提高管理服务效率和风险控制能力。总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任,须审核保障方案和承保产品,加强统一管理,规范业务流程,完善内部问责机制。“银保监会将加大日常监管力度,重点查处低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为,维护市场秩序,保障业务平稳运行。”银保监会相关负责人说。

朱铭来建议,应进一步健全参与和退出机制,提高保险公司特别是主承保公司的准入门槛,明确退出运营的条件和惩处措施等。委托第三方审计并指导经营主体定期公开赔付金额、赔付人次、资金结余等关键信息,形成社会各方的监督合力,倒逼产品优化迭代。建立激励约束机制,探索将各公司的项目开展状况纳入保险行业风险评级考核、失信惩戒范畴等。

另一方面,惠民保也存在数据积累不足、逆向选择导致赔付压力大等问题。对此,需加强不同部门和领域间合作。

辽宁银保监局有关负责人说,医保部门可为惠民保产品设计提供医保大数据支持,通过信息系统对接实现一站式结算,并以此为契机,鼓励其他符合条件的商业医疗保险产品有步骤开展一站式即时结算,推动当地商业医疗保险服务的整体提升。同时,保险机构可基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定。

在提高参保率、缓解赔付压力方面,朱铭来建议,医保有结余的地方可进一步推动使用个人账户余额为本人和家庭成员进行投保缴费;鼓励企事业单位和集体经济组织等为其职工和成员购买惠民保,对相应支出给予一定的税收优惠。

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